这是某地的延长学习时间申请表。

我自愿每天晚自习放学后在自习室学习到23:30，自习期间我保证做到：

自习室纪律：1、21:55之前进入自习室，学习到23:25，中途不因任何原因外出。2、自习期间遵守自习纪律。不说话、不睡觉、不走动、不早退、不做与学习无关的事。3、一旦申请加入自习室学习，中途不再以任何理由不到或者退出。4、为了排除安全隐患，学生每天进入自习室之前进行签到。

宿舍纪律：1、学习结束后，及时快速返回宿舍，不在校园里乱跑乱逛。2、返回途中保持安静，不大声喧哗，不影响其他学生休息。3、返回宿舍后立即上床就寝，为了不影响其他学生休息不再洗漱。4、每天早晨5:40按时起床回教室（或操场），不睡懒觉，不迟到、不缺课。5、宿舍卫生整理按照宿舍管理标准执行，不打折扣。6、每天上课期间保持亢奋良好学习状态，不打瞌睡。

如果违反以上规则，接受学校一切惩罚。

附学生名单：李大柱